文:明

如果此文一開始即以「醫療很重要哦」的共識開始,然後義正辭嚴地質問:「這麼重要的事,難道不應由政府來承擔?」就完事了,則我們只能與市場化的支持者糾纏在那種程度的私營化較好、較有「效率」。因為,總難在這樣的框架下回應這個質疑:明明有些人可以用者自付,為什麼不作部分的私營化呢?例如政府與私人合作,提供另一個省錢又高質素的選擇給中產人士,為何不好呢?「香港地唔會因為無錢而無得醫」,只要香港人仍有基本的醫療保障,私營化,何樂而不為?當然不為。讓我們從健康開始考察起,再去推翻這個討論的框架。

健康的圖像

醫療是達致健康的手段。雖然住屋大小、生產模式、教育制度、政制等等的社會制度,貌似不相干,也無一不是達成身體健康的手段之一;但發水樓、填鴨式教育讓人不健康,人還能適應,再被其塑造(例如真心相信有花園的居所已是豪宅、服從就是學習知識的竅門);而骨折受傷、肚瀉、盲腸炎等急性病症,人則無從適應了。也許長期疾病比較可以有某程度的適應(即忍受),但其結果會更暴烈,並且直接導致死亡。因此,相比其他手段,醫療畢竟是最直接地處理身體自身:手術刀落點一錯、藥力太強,政府鼓吹的向上流動、自力更生什麼的,就不用談了。而且,基層人士可能會因工作、營養等更易患病,醫療的質素對他們更見得重要。

可見,醫療不只是治療不健康狀態的手段,醫療更是牽扯到社會生活圖像的問題。除非我們同意,社會應該給予你各種自由去賺錢,但不必保證你有命去賺;又或者我們認同,在勞碌的工作中不能保持健康,也是出於個人還不夠「努力」;否則醫療無可避免是實現各種自主自由的物質根基。這個問題就是,我們需要的只是基本的醫療保障,還是可以藉醫療建立一個公平的起點呢?

「基本」的可悲與虛偽

一般來看,現有的基本醫療保障堅持了生命的價值,便好像很足夠了。所謂「人命關天」,往往就是公共醫療改革的底線,連市場主義者都不敢碰。因此,醫療不能「公屋化」,以入息限制去迫走市民,必須向所有階層的人保持開放性。政府唯有一方面反指公營醫院「太豪華」,一方面在醫療服務上實行分層化,譬如以公私營醫院的共同護理試驗計劃、自願保險等,製造中產市場。可是,這正帶出這種「人命關天」的虛偽:一面講生命、尊嚴,一面卻讓低收入人士沒有選擇,甚至可能要接受「病你唔死、醫你唔好」的次等醫療。

假如要避免這種虛偽,就不能私營化。因為醫療開支往往難以預計,不像教育住屋人人持續需要,但疾病花費龐大又隨時可至,更跟退休老化等密不可分,足可以改變個人及家庭的命運;所以,假如出於治療需要,公營醫院「豪華」與否、開銷多大,都應該完全不相干的。完全的免費醫療、開支由全社會分擔,是公義社會的起點;「基本的醫療保障」只是吊命。我們不應停留在「福利是施捨」的陳舊想法,反而應該視之為公平社會的基礎。鑑此,政府既有餘力,卻去撮合私人搞融資,不單代表了卸責,更是證明了政商的利益向來一致,互惠互利,而不包括普羅大眾在內。

公共醫療之瞬間看地球

各國公共醫療資助形式雖然不同,但主要可以全民保險與政府接負擔兩種方式劃分。無論何種營運方式,都會以社會整體分擔成本和風險,為醫療這種最基本需要作最後的防線。反而,私人公司提供的保險,無論如何監管,都一定以盈利優先,而不會為市民需要著想。

米高摩亞的《美國清一S i c k 檔案》(Sicko)就展示了美國的醫療保險制度如何以自由高效之名,為保險公司賺得盤滿?滿之餘,政客也因政治獻金而豬籠入水。醫生也因為盈利主導,反以專業阻礙病人救治,美國人民深受其害。該影片亦考察了加拿大、英國、法國、古巴的醫療福利制度,發現各國提供的免費醫療制度,對美國人來說猶如天國。片中尤以911事件的志願救援者在美國得不到救治,而在敵國古巴獲得完善照料,最為諷刺。

古巴是一個貧窮的國家,但政府奉行社會主義,提供全面免費醫療。醫療開支佔全國11.9%,而政府開支亦佔全國衛生開支達79%。政府以直接形式注資,每個社區以至偏遠山區都有醫療服務幅蓋,更有家庭醫生與社區緊密扣連。古巴每一萬人口就有54.6個醫生,比率為全球最高。縱使美國對古巴禁運各種高科技器材,但古巴人的健康水平依然比美國要高。反觀香港,前線醫生不足、輪候時間過長等香港醫療質素下降的主因,是投入不足,而非公營本身有什麼天生的低效。

阿公包底之必須

主張更高的投入,無可避免會問被到:錢從何來?然而香港現行的資助方式,就是由政府收入中直接資助95%的公共醫療開支。故此,如要增加開支,本身就應該從稅收入手。那麼同樣無法避免的答案便是:財富的再分配,如增加累進稅稅階、調高標準稅率,就是錢的來源。用者自付在此並不適用。因此,與其他福利一樣,討論的框架也無法不優先放在整個社會資源的公平分配上,而非單就現有醫療制度的格局去小修小改。

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