自願醫保　保了誰的利益？ 醫保計劃的五點問題

文：Vin

政府在十月初推出名為《醫保計劃　由我抉擇》的醫療改革第二階段諮詢文件。計劃有兩個主要部分：要求保險公司提供受規範的自願醫療保險；由政府提供財務誘因，資助市民購買計劃中的醫療保險，以及分擔高風險人士的風險。

政府的如意算盤是，透過一些「誘因」吸引市民參與自願醫療保障計劃，令一些原本使用公營醫療服務的人，轉而使用私營醫療服務，減慢公共醫療開支上升的速度。而那些「市民」就是政府口中「有能力和願意支付私營醫療服務」的中產人士。面對這份諮詢文件，我們需要問：自願醫療保障計劃既是一個「自願」的計劃，誰會參加？它既需運用五百億公帑，誰會因而受益？

保障範圍及賠償額不足

首先說保障範圍及賠償額的問題。很多人都以為，面對昂貴的醫療費用，只要買了醫療保險便「一天都光晒」，但事實不是這樣的。標準醫保計劃保障的只是需要進行手術或住院的病症，並不包括昂貴的專科門診和很多長者都面對的長期病患藥費問題。很多私人專科「名醫」，每次診金連藥費動輒過千，而長期病患者每月藥費以千元計亦非罕見。此外，保險的賠償是有上限的，未必足夠支付收費高昂的重症或複雜手術。例如與癌症、腎病和心臟病等手術，費用可能達數十萬至過百萬，但如賠償限額只有二十萬，另外幾十萬就要自己「埋單」。事實上，雖然現時超過三分一香港人有私人醫療保障，但他們每三次入院依然有一次是入公營醫院。這都顯示醫保計劃的保障範圍，未必真正符合市民的需要。

另一個問題是，就算某筆醫療費用是在賠償限額之內，病人仍需面對賠償不足的問題。保險業一直為人詬病的，是他們在利益最大化下，會用盡一切辦法將賠償額壓至最低。例如，他們會找出索賠者一些投保時沒有披露，但微不足道的健康問題，如皮膚的真菌感染等，或是說該治療是「實驗性」、效果不能確定的，而拒絕賠償或扣減賠償額。另外，雖然計劃接受投保前已有的病症，但病人於投保頭三年不能獲得全數賠償。此外，市民就算獲得賠償，仍需支付賠償額的某部分作為共同保險（首一萬元賠償為20%，其後九萬元為10%），以及自行支付免賠額的醫療費用。例如某手術的免賠額是一萬元，而該手術的收費是五萬元。市民要付：10000（免賠額）+（10000 x 20% +30000 x 10%）（共同保險）=15000元，保險公司則付餘下的35000元。

保費可以遠高於文件所述

第二是保費的問題。文件中建議的保費按年齡分級，每年保費由10-14歲的790元至85歲以上的15000元不等。但這些只是在精算上可行的數字，並假設了不同年齡層的參與率沒有大幅度的差異，亦沒有將行政費、佣金等計算在內。事實上，現時個人醫保的佣金高達10%至20%，甚至可達35%。另一方面，政府表明不會限制保單的定價，「若多家公司參加，市場有競爭就不會亂加價」。私營醫療的收費亦是如此。但所謂競爭的結果，有可能是合力抬價。因此，在未來保費為未知之數的情況下，市民未必會長期參與計劃。監管不夠嚴格

第三是監管的問題。文件只以短短數段處理計劃的監管問題，詳情一律欠奉。對於保險公司和私營醫療機構的監管，跟現時一樣，依然分別由保險業監理處和衛生署負責。此外，政府會成立一個新的專責機構，監督計劃的實施及運作，工作主要包括為保險產品註冊，收集保險產品和私營醫療服務的資料，以及設立醫療保險索償仲裁機制，以處理受保者、承保機構及醫療服務提供者之間有關保險索償的爭議，但不包括對醫保產品收費的規限。計劃既不打算控制收費，又沿用現有公營部門作出監管，難以說服市民，現時私營醫療及保險市場的問題——如治療收費透明度不足、保費高昂、賠償不足等——不會在計劃出現。

公帑將落入私營機構口袋

第四是公帑如何運用的問題。計劃中使用的五百億公帑，是用來作為財務誘因，吸引市民購買計劃中的醫療保險。其中一部分是用來向高風險分攤基金注資。所有高風險人士保單，保險公司在扣除行政開支後，須將保費撥入基金。所有有關保單的索償，都會從此基金支付。但是，保險公司可能會把稍高風險的保單，都撥到這基金裡處理，以規避整份保單的風險。這會增加整個基金的風險，政府向基金注資的金額亦隨之增加。此外，這五百億還會用來資助新加入計劃的市民，或是協助計劃參與者在年老時支付保費。在缺乏有效監管下，整體醫療水平未必會有明顯的改善，得益的只會是私營醫療及保險機構。

事實上，在過去數星期，私營保險和醫療機構對計劃的一些內容頗有微言。計劃要求私營醫療機構需為大部分病症提供套餐式收費（這是指為一個療程，不論其實際過程，收取同一個價錢，有別於現行按個別收費項目，如房間及膳食、醫生巡房費等，逐次收費的做法），但
私家醫院聯會主席便指此乃不可行。然而，若不能廣泛推行套餐式收費，則病人在入院前難以預計治療所需費用，私營醫療機構亦更容易濫收費用。此外，保險公司亦表明不會接受政府把參與計劃之保險公司的利潤及行政費限制在5%之內的建議。這都顯示出，私營機構利益最大化的特性，跟公帑有效運用和市民的利益是有根本上的衝突。

計劃的不連續性

第五是計劃的持續性問題。計劃若要成功，必須有大量市民，尤其是年輕、健康，以及本身沒買保險的人參加，以達到保險「風險分擔」的目的。然而，據政府委託顧問的研究估計，大部分參與計劃的人都是現已購買私人醫保的市民「轉保」，達不到「鼓勵」市民轉而使用私營醫療服務的計劃目的。年輕及健康的人，因病入院的機會較低，因意外或急症入院，亦多數會使用公營醫療服務，故未必有意願參與計劃；高風險的人，儘管附加保費設有兩倍的上限，但仍可能因負擔不到保費而選擇留在公營醫療系統中。如此一來，由於參與人數不足，整體平均風險會上升，計劃持續運作的能力會降低，而保費的上升又會導致更少人參與計劃，甚至令計劃因不能達到把市民由公營醫療服務轉至私人市場的效果而「失敗」。然而，這未必是真正的失敗，因為這表示政府需要對醫療改革，推出一個更符合市民真正需要的計劃。

結語

總括而言，對一眾市民來說，醫保的保費未必是他們負擔得來的，保障範圍又不足，他們不一定想參與計劃；政府對私營保險和醫療機構的監管過於寬鬆，令市民得不到適當保障之餘，亦有用公帑幫私人公司賺錢的嫌疑；計劃可能因太少人參加而未必能夠持續運作，甚至導
致其失敗。然而，無論如何，我們實在不應與政府在其設定的醫療融資泥漿裡打摔角，因為醫療不只是錢的問題，更關乎一個人可以如何生活。我們是時候重新踏後一步想想，醫療究竟是什麼的一回事，應該為誰提供什麼樣的服務。