大國堀起，連中產都病唔起

文︰紀

成都市錦江區洞青樹社區的老李，今年四十八歲，目前在成都市一家自行車修配修廠工作，月薪僅四百餘元。九八年至零一年是老李和妻子創業的黃金時期，平均每個月收入八千元左右，不僅置辦了兩套房產，還有近三十萬元的銀行存款。零一年，老李妻子被檢查出身患癌症，之後老李夫妻多年來辛苦掙來的財富如流水一樣迅速流走。老李說，從零一年妻子被檢查確診到零三年去世，共花了四十多萬元，不僅用光了所有積蓄，還被迫賣了一套房產。
── 新華網〈年收入十萬抗不過一場病 我國中產階層很脆〉2006年3月2日

生病是人生一大苦事。據零八年國家統計局的調查， 中國民眾最關注的就是醫療問題，就業問題、教育問題都要排後。中國發展向城市傾斜， 然則城鄉在醫療保健方面的差距卻有收窄的趨勢――諷刺地，這卻是因為城市在醫療保健方面的倒退。身處「福地」，擁有城市戶籍的城鎮居民境況雖較農民工略佳，卻離「好」甚遠。

因病返貧

病，可不是一個人的事，醫一場大病往往就足以令一家人陷入經濟困難。「中產」如老李，妻子一場大病就替他一次過散盡家財，重新變窮，亦即所謂「返貧」。中產還可以返貧，對浩浩蕩蕩的城鎮貧困人口大軍而言，卻返無可返。他們包括退休職工、經營不善的企業職工、下崗工人、「三無對象」（註一），一旦自己病了又或家人病了，他們都會陷入極之窘困的處境。

沒錯中國正在「富起來」，但醫療服務費用的增長速度卻超過了人均收入的增長，並成了城市居民家庭繼住房和子女教育支出後的第三大負擔。城鎮貧困人口負擔不起醫藥費，無可奈何之下只有強撐著不去醫、不去住院。小病小痛的話，就先不醫，弄得要入醫院了，還未完全康復都要求離院；最極端的甚至乾脆不醫，橫豎醫了也不知醫不醫得好，白花了床位費、檢查費、治療費和藥費。

醫院變企業

中國城鎮並不是沒有醫療保障制度。經1998年醫療改革，「城鎮職工基本醫療保險制度」正式統一「勞保醫療制度」和「公費醫療制度」，為城鎮居民提供醫療保障。於這個保障制度之下，僱人單位和僱員以工資稅的方式向醫療社會保險基金繳款，所繳納款項以一定比例分流入兩個帳戶，即社會統籌帳戶和個人帳戶，受保僱員去看醫生時就會先從其個人帳戶出錢。這個制度以職工正式就業的工作單位（國有企業、事業單位、外商投資企業和私營企業）為參保單位，忽略了個體戶等靈活就業者，也不利國企工人、下崗工人參保（近三成國企根本無力繳交保費），所以城鎮居民的參保率僅為23%。當然，按常理來說，不受此制度保障的，就可以買商業醫療保險或接受其他醫療救助。既然如此，那為什麼事實上醫一場病會貴到城鎮貧困人口連醫都不想醫呢？

這得從頭說起。

改革開放以前， 中國醫療基本上是一項福利， 並以全民保健為基礎。政府「全額管理、定項補助」醫療機構， 醫療機構的營運目的並不在爭取利潤最大化，甚至並不在乎能否收回成本。而且由於醫療機構的結餘須要上繳， 醫院本身並沒有誘因去追求盈利。改革開放之後，政府開始強調個人需對醫療開支負上責任。自1 9 8 0年以來，個人於總醫療開支佔比由2 1 . 2 %增至5 5 . 5 % 。同時， 政府方針改成「全額管理、定項定額補助、結餘留用」，醫療機構基本上變成自負盈虧。縱使中國醫療服務機構九成以上均為公立醫療機構，但由於政府於總醫療開支佔比僅1 7 . 2 % （ 遠低於美國政府所佔的4 5 . 6 % ）， 對公營醫療機構的資助甚至不如高度市場化的美國，所以按理應為公益不計收益的公營醫院為了收支平衡、謀求發展，通通都變成了追求盈利的「企業」，大量提供營利性服務謀財而忽略了基本醫療服務。

以藥養醫

目前中國政府投放的資源根本不到醫院營運資本的一成，醫院就得自己去掙錢維本，當中藥品收入大約佔醫療費用一半。國家推出了藥物「15%差價留用政策」，容許醫院把買來的藥賣貴15%，此之為「以藥養醫」。為了維本、為了利潤，同樣藥效的藥醫生都會挑貴的來開，甚至越貴越愛開。醫院濫開藥、開貴藥，不一而足，其中濫開抗生素的情況更是驚人，甚麼雞毛蒜皮的小病也大開最新型、最貴的抗生素。舊的無效了，只有開更新的，更新的只有更貴；明明只是醫一場普普通通的小病，吃藥都能把人吃窮，所以城鎮的貧困人口就連小病都不醫，把病積下去，小病也成了大病。

政府也不是不知道藥價高，可是它頒布降價政策二十多次，藥費降一降又回升。醫院所能使用的藥部分由政府定價，部分由市場定價。當政府將藥的定價調低， 為了和政府定價的藥競爭，市場定價的藥也應該降低售價——事實上這個情況卻沒有發生。因為醫院就是要靠賣藥去掙錢，政府定價的藥便宜了他們就不選來用，又或轉而大劑量地開藥。而儘管藥廠之間競爭激烈，由市場定價的藥品價格卻沒有下降。藥廠向醫院售藥時採用回扣制，藥廠會按銷量給予醫院和醫生回報；醫院選藥時為了利益就會傾向選擇回扣高的藥， 而不是選擇價格便宜的藥。而且， 醫院買藥由醫藥公司代理， 病人所需支付的藥價還包括了代理費。

醫療服務價格受供求兩方面影響；然而，醫生掌握著專業知識，病人卻往往無法掌握自己的病況，完全依賴醫生決定他們應該吃什麼藥、吃多少藥、做不做檢查或動不動手術。當醫生為了個人利益誘導病人大量使用醫療服務，而病人並沒有足夠資訊去判斷時，這種資訊不平衡的狀態便使得醫療機構能夠主導醫療服務價格。尤其當中國對醫療機構的監督基本上並不存在，醫生誘導病人濫用服務的情況更特別嚴重。

不只城鄉差距

談到中國現時的問題，城鄉差距無疑是無法忽視的。農村發展停滯不前，農民被逼到城市打工；而當他們走到城市，城市並不能為他們提供保障。城市本身也有著各種各樣的問題，如住屋問題、教育問題等。八九民運當日席捲全國，論者以為和當年改革開放以來城市發展分配不公有著莫大關係。如今，我們亦可從醫療保障中窺見數字龐大的城鎮中低收入人口與貧困人口是如何被逼上絕路。如果真的關注八九，認為導致八九的狀況是需要關注的，那麼我們勢不能繞過中國現時無論是城市還是農村的問題，我們必須好好看清楚那些問題背後的成因。

註一：無法定撫養人和贍養人、無固定生活來源、無勞動能力的城鎮居民

參考書目：
一、Whyte, Martin King, One Country, Two Societies: rural-urban inequality in contemporary China. HCCS, 2010.
二、楊濤：〈我國城市的弱勢群體醫療救助制度研究〉．西北大學，2006．
三、Chack-kie Wong, Vai lo Lo and Kwong-leung Tang, China’s Urban Health Care Reform:from state protection to individual responsibility, Lexington Books, 2006.
四、周學榮：《中國醫療價格的政府管制研究》中國社會科學 2008
五、杜樂勛、張文鳴、黃澤民：《中國醫療衛生發展報告》社會文學文獻出版社 2006
六、趙鼎新《國家．社會關係與八九北京學運》