醫療並非只是基本保障兼應由阿公包底論

文：明

如果此文一開始即以「醫療很重要哦」的共識開始，然後義正辭嚴地質問：「這麼重要的事，難道不應由政府來承擔？」就完事了，則我們只能與市場化的支持者糾纏在那種程度的私營化較好、較有「效率」。因為，總難在這樣的框架下回應這個質疑：明明有些人可以用者自付，為什麼不作部分的私營化呢？例如政府與私人合作，提供另一個省錢又高質素的選擇給中產人士，為何不好呢？「香港地唔會因為無錢而無得醫」，只要香港人仍有基本的醫療保障，私營化，何樂而不為？當然不為。讓我們從健康開始考察起，再去推翻這個討論的框架。

健康的圖像

醫療是達致健康的手段。雖然住屋大小、生產模式、教育制度、政制等等的社會制度，貌似不相干，也無一不是達成身體健康的手段之一；但發水樓、填鴨式教育讓人不健康，人還能適應，再被其塑造（例如真心相信有花園的居所已是豪宅、服從就是學習知識的竅門）；而骨折受傷、肚瀉、盲腸炎等急性病症，人則無從適應了。也許長期疾病比較可以有某程度的適應（即忍受），但其結果會更暴烈，並且直接導致死亡。因此，相比其他手段，醫療畢竟是最直接地處理身體自身：手術刀落點一錯、藥力太強，政府鼓吹的向上流動、自力更生什麼的，就不用談了。而且，基層人士可能會因工作、營養等更易患病，醫療的質素對他們更見得重要。

可見，醫療不只是治療不健康狀態的手段，醫療更是牽扯到社會生活圖像的問題。除非我們同意，社會應該給予你各種自由去賺錢，但不必保證你有命去賺；又或者我們認同，在勞碌的工作中不能保持健康，也是出於個人還不夠「努力」；否則醫療無可避免是實現各種自主自由的物質根基。這個問題就是，我們需要的只是基本的醫療保障，還是可以藉醫療建立一個公平的起點呢？

「基本」的可悲與虛偽

一般來看，現有的基本醫療保障堅持了生命的價值，便好像很足夠了。所謂「人命關天」，往往就是公共醫療改革的底線，連市場主義者都不敢碰。因此，醫療不能「公屋化」，以入息限制去迫走市民，必須向所有階層的人保持開放性。政府唯有一方面反指公營醫院「太豪華」，一方面在醫療服務上實行分層化，譬如以公私營醫院的共同護理試驗計劃、自願保險等，製造中產市場。可是，這正帶出這種「人命關天」的虛偽：一面講生命、尊嚴，一面卻讓低收入人士沒有選擇，甚至可能要接受「病你唔死、醫你唔好」的次等醫療。

假如要避免這種虛偽，就不能私營化。因為醫療開支往往難以預計，不像教育住屋人人持續需要，但疾病花費龐大又隨時可至，更跟退休老化等密不可分，足可以改變個人及家庭的命運；所以，假如出於治療需要，公營醫院「豪華」與否、開銷多大，都應該完全不相干的。完全的免費醫療、開支由全社會分擔，是公義社會的起點；「基本的醫療保障」只是吊命。我們不應停留在「福利是施捨」的陳舊想法，反而應該視之為公平社會的基礎。鑑此，政府既有餘力，卻去撮合私人搞融資，不單代表了卸責，更是證明了政商的利益向來一致，互惠互利，而不包括普羅大眾在內。

公共醫療之瞬間看地球

各國公共醫療資助形式雖然不同，但主要可以全民保險與政府接負擔兩種方式劃分。無論何種營運方式，都會以社會整體分擔成本和風險，為醫療這種最基本需要作最後的防線。反而，私人公司提供的保險，無論如何監管，都一定以盈利優先，而不會為市民需要著想。

米高摩亞的《美國清一S i c k 檔案》（Sicko）就展示了美國的醫療保險制度如何以自由高效之名，為保險公司賺得盤滿?滿之餘，政客也因政治獻金而豬籠入水。醫生也因為盈利主導，反以專業阻礙病人救治，美國人民深受其害。該影片亦考察了加拿大、英國、法國、古巴的醫療福利制度，發現各國提供的免費醫療制度，對美國人來說猶如天國。片中尤以911事件的志願救援者在美國得不到救治，而在敵國古巴獲得完善照料，最為諷刺。

古巴是一個貧窮的國家，但政府奉行社會主義，提供全面免費醫療。醫療開支佔全國11.9%，而政府開支亦佔全國衛生開支達79%。政府以直接形式注資，每個社區以至偏遠山區都有醫療服務幅蓋，更有家庭醫生與社區緊密扣連。古巴每一萬人口就有54.6個醫生，比率為全球最高。縱使美國對古巴禁運各種高科技器材，但古巴人的健康水平依然比美國要高。反觀香港，前線醫生不足、輪候時間過長等香港醫療質素下降的主因，是投入不足，而非公營本身有什麼天生的低效。

阿公包底之必須

主張更高的投入，無可避免會問被到：錢從何來？然而香港現行的資助方式，就是由政府收入中直接資助95%的公共醫療開支。故此，如要增加開支，本身就應該從稅收入手。那麼同樣無法避免的答案便是：財富的再分配，如增加累進稅稅階、調高標準稅率，就是錢的來源。用者自付在此並不適用。因此，與其他福利一樣，討論的框架也無法不優先放在整個社會資源的公平分配上，而非單就現有醫療制度的格局去小修小改。